Cirurgia na Doença de Parkinson
A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum, possuindo uma prevalência ao redor de 200 casos para cada 100 mil indivíduos. Na população acima de 60 anos de idade até 2% pode manifestar a doença, o que traz um importante impacto na saúde pública. Os sintomas motores são os mais conhecidos e incluem tremor, rigidez, lentificação dos movimentos e alteração da marcha. No entanto, atualmente já se sabe que diversas outras alterações como alteração do olfato e do padrão de sono podem surgir até 10 anos antes do início dos sintomas motores.
O diagnóstico da doença de Parkinson é essencialmente clínico e os exames complementares tem o papel principalmente de descartar outras causas que possam apresentar sintomas similares. O tratamento farmacológico ainda é o tratamento de escolha e desde o advento da Levodopa nos anos 70 a grande maioria dos pacientes pôde experimentar uma importante melhora funcional e na qualidade de vida. Apesar do seu efeito benéfico, o que foi sendo observado com o uso crônico da medicação foi o surgimento de outros efeitos prejudiciais como as discinesias (movimentos anormais irregulares) e a duração cada vez menor do efeito da medicação, conhecido como “wearing off”.
As tentativas cirúrgicas de se tratar a doença de Parkinson datam do início do século 20, período em que não havia medicação eficaz. Com o início da levodopa houve um destaque na realização dos procedimentos de talamotomia, que conseguiam tratar os tremores refratários pouco responsivos às medicações. Já no início dos anos 90, as técnicas de neuroestimulação se desenvolveram e foram conquistando cada vez mais espaço. A estimulação cerebral profunda ou DBS (do inglês Deep Brain Stimulation) apresentava a vantagem de ser o primeiro procedimento reversível para se tratar a doença de Parkinson, além de haver a possibilidade de se ajustar diferentes parâmetros elétricos que permitiam a otimização dos resultados e controle mais adequado dos efeitos colaterais.
Antes de se pensar se a cirurgia pode beneficiar algum paciente o diagnóstico de doença de Parkinson deve ser confirmado. Como várias doenças similares podem manifestar a plenitude de seus sintomas somente após algum tempo, é comum que não se indique cirurgia para casos duvidosos ou com menos de 5 anos de diagnóstico. Outro fator importante e preditor de resposta é a responsividade ao Levodopa, mesmo que venha acompanhado de efeitos colaterais. Para avaliar isso é realizado um teste em que o paciente recebe uma dose mais alta da medicação e avalia-se a resposta através de pontuação em escalas específicas. A avaliação neuropsicológica também é importante para se afastar alterações cognitivas ou psiquiátricas significativas, que são fatores de má resposta.
Uma vez completada a avaliação e indicado o procedimento é feita uma avaliação pré operatória geral e similar a qualquer outra cirurgia (p.ex risco cardíaco e anestésico)
Já no hospital, é colocado um arco metálico acoplado à cabeça do paciente e que servirá de apoio para a régua de precisão que dirige a inserção dos eletrodos no cérebro. É feito então uma imagem de tomografia e/ou ressonância magnética e o paciente segue para a sala cirúrgica. Sempre que possível a primeira etapa da cirurgia é feita com o paciente acordado ou sob leve sedação com anestesia local, para que ele possa referir efeitos colaterais e ser examinado. Após o cálculo das coordenadas e definição do alvo cerebral é feito um pequeno furo no crânio por onde passará o eletrodo (1 ou 2 a depender da cirurgia). Com o eletrodo já inserido são feitas estimulações-teste e se os resultados forem satisfatórios o eletrodo é fixado. Em uma segunda etapa o paciente é anestesiado e são acoplados os cabos de extensão e gerador implantável geralmente na região logo abaixo da clavícula assim como os marca-passos cardíacos.
Após a alta hospitalar o primeiro retorno médico tem a intenção de avaliar a cicatrização das feridas e realizar o teste de todos os contatos dos eletrodos e chegar na melhor combinação de parâmetros elétricos para cada paciente.
É importante tanto paciente e familiares estarem bem orientados com relação a o que esperar em termos de resultado. Os sintomas que geralmente apresentam melhor resposta são tremor, rigidez, lentificação e discinesias. A instabilidade postural e alteração da marcha que não sejam indiretamente pelos outros sintomas citados podem não responder bem e nos casos em que são o principal problema do paciente a cirurgia pode não ser uma boa opção. Cabe também lembrar que as medicações podem ter suas doses reduzidas mas não são retiradas por completo e que tanto medicações quanto cirurgia tratam os sintomas da doença e melhoram a qualidade de vida mas ainda não existe uma forma de impedir a progressão do processo degenerativo. Novas técnicas vem sendo estudadas e possivelmente trarão resultados ainda melhores em um futuro próximo.
